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第1篇

全國城鎮居民基本醫療保險工作會議召開后，已有79個城市作為流動城鎮基本醫療保險試點城市，并計劃在近幾年覆蓋全體城鎮非從業居民。這是建立城鎮基本醫療保險制度和農村建立合作醫療制度之后又一重大舉措，是醫療保障制度建設和完善社會保障體系的重要組成部分，也是構建和諧社會的必經之路。國務院下發的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》明確要求開展城鎮居民基本醫療保險試點工作要充分發揮城市社區服務組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能。加強社區服務平臺建設，做好基本醫療保險管理服務工作，大力發展社區衛生服務和社區醫保是社區居民醫療保險制度改革，能否順利進行的重要保證。

一、城鎮居民醫療現狀及存在問題

(一)社區衛生服務模式社區衛生服務是隨著現代醫療需求而產生的一種全新的衛生服務模式，在推行城鎮居民醫療保險試點的過程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業的弱勢群體、失業或無業人員，因此社區醫療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數社區衛生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：

第一，較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。

第二，社區醫院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區衛生服務站孟大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區醫院不具備這些設備、患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。

第三，調研還發現，現在社區醫療衛生的定位非常籠統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。

(二)社區醫保管理平臺建設滯后

職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務，這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議，也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、街道社區醫療保險工作的對策思考．

城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，合理確定繳費基數和繳費比例，在開展養老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。

(一)城鎮居民醫保試點基本原則

第一是低水平起步原則。從我國經濟社會發展水平的實際國情出發，根據各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診的大病醫療需求，同時鼓勵有條件的地區逐步試行醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高醫療保障水平，擴大醫療保險的受益面，確保醫療保險的長足發展。

第二是確保自愿原則。國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮居民可自愿繳費、參加醫療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫療保險。

第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。統籌層次原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構醫療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮居民特點的醫療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫療保險進而社會保險，將城鎮居民完全納入社會保障范圍。

第四，統籌協調原則。堅持以人為本，做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。

(二)構筑預警、監管、處理三大網絡體系

1．建立欠費監控預警網絡體系。建立居民參保繳費監控預警體系，由街道(鎮)、村、社區、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監控，每月對轄區居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫療保險費。

2．按經濟情況對參保居民建立分類監管網絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經濟收入比較穩定家庭居民的繳費情況進行重點監控，存在欠費的要限期補交、不按規定繳費的要降低其信用等級。

3．完善參保關系監察、爭議調處網絡體系。健全完善市、(縣)鎮、街道、社區社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯絡員、成立街道(社區)調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，實行網絡式管理，隨時掌握轄區內的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件。

(三)建立執法、維權機制。

1．加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯合執法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫療保障法規的團體、機構，加大聯合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優惠政策享受資格等，該強制執行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區街道及時曝光，使一些違反醫療保障法規的機構或居民受到嚴重處罰。

2．建立突發性應急機制。專門編制醫療保障關系專項應急預案、有效應對因醫療保障關系、醫患矛盾而引發的突發性，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發造成的損失降到最低點。

3．完善醫療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮三級應急周轉金制度，對短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金影響醫療保險聲譽的，先由街道、社區專項資金墊付，當街道社區無力支付時，啟動市、縣級應急周轉金，確保社會秩序持續穩定。

(四)強化基礎設施，提高服務能力

1．全面推進基層平臺建設。在基層勞動和社會保障機構建設中，要有醫療保障工作責任，按照機構人員、場地、經費、制度、工作“六到位”要求，進一步加強醫療保障服務建設，在村(社區)建立醫療保障服務站；梳理醫療保障工作各項管理和服務職能，確保醫療保障管理與服務職能的下延。

第2篇

1.社會醫療保險處與醫院財務管理方法不一致。

從當前情況來看，定點醫院的醫保欠費收回情況不容樂觀。由于社會醫療保險處的撥款有限，多數醫院的醫保欠費都不能按時收回，且大部分無法全額收回。這其中的主要原因是醫保結算扣款。由于醫療保障償付標準、報銷比例、報銷病種等方面處理不一致，從而容易導致醫保結算審核不通過產生扣款。而會計處理中事先不能預測扣款的發生，收回的金額與實際發生的金額不一致，導致會計信息的失真，違背了會計信息的準確性和及時性要求。這些扣款中有些是暫時性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質的永久性扣除。大量的醫保結算扣款不能收回或不能及時收回，非常不利于醫院的資金管理。

2.醫院醫保部門和財務部門缺乏信息溝通。

醫院的醫保部門和財務部門是獨立的兩個部門，但是往往因為醫保資金管理問題有較多業務交叉。醫保部門負責與醫療保險處接觸，致力于收回醫保欠費；財務部門負責對醫保費用的發生及收回進行會計記錄。大多數醫保部門人員對醫保欠費的會計處理不了解，以至于只關心金額收回的問題。而財務人員因為對醫保信息的不了解，在進行會計處理的時候只能依據醫保部門提供的數據，對于收回醫保欠費項目明細，扣款情況不甚了解，通常只能進行表面的會計錄入，不能對醫保欠費進行系統的管理。

3.醫保賬務處理混亂。

由于醫保賬務處理沒有規定的方法或準則約束，在賬務處理方面醫院多采用不同的記賬手法。財務部門出現醫保賬混亂的主要原因主要有以下幾個方面：

（1）市直醫保處下設各個縣區醫保處，且醫保范圍涉及職工醫保、居民統籌及農村合作醫療，或再細分為普通醫保、生育醫保、工傷醫保、離休醫保等門診費用及住院費用部分。

這導致醫保資金來源增加，資金種類繁復。科目設置不詳細，賬務錄入不準確等顯然會造成賬務處理混亂。財務人員對醫保進行賬務處理主要依據醫保部門報賬明細，由于不能及時獲知醫保信息的更改，極易出現科目錯入情況，也會產生賬務混亂的情況。

（2）醫保欠費無法及時收回。

費用的發生往往先于資金收回，財務核算時通常先掛賬，再根據資金收回按月份沖銷。這些核算依據來自醫保部門要回的款項，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導致在核算時間上不連貫致使賬目不清晰。醫保結算扣款或財政赤字導致的無法全額撥付，這使得財務人員在進行賬務處理時往往會出現發生欠費與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項，有些是罰沒款項，也有些是無款撥付。財務人員處理這些問題通常沒有一個明確的準則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時違背了會計信息可比性及準確性要求。

（3）無法收回的醫保欠費不能清楚反映。

由于醫保結算的時間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫保欠費是無法全額收回的，產生的差異無法直觀地反映在賬目中。

（4）醫保結算流程往往是醫保部門先開據醫院的醫療收據，而后資金到賬時再到財務部門報賬。

醫院的醫療收據作為有價證券存放于財務部門，而使用時一般進行連號登記。醫保部門因為需要到不同醫保處結賬，醫保入賬不連貫導致票據號混亂。不利于有價證券的安全及管理。

二、建議

1.加強醫院內控管理，權衡醫院收入與醫保政策規定。

針對出現的醫保結算扣款應及時查明原因，將扣款分攤到各個責任中心，計入各自成本。這在一定程度上形成醫保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫院資金損失。

2.建立定期對賬制度。

對賬務不相符情況及時溝通處理。不僅可以增加醫保賬務錄入準確性，醫保部門人員在與社會醫療保險處對賬結算中更有針對性。

3.合理設置會計科目，清晰反映醫保資金收回情況。

財務部門應對醫保費用按各地區實際情況劃分明細，醫保資金收回按對應科目及時入賬沖銷欠費。及時處理醫保未收回欠費，對發生的醫保結算扣款區分暫時性扣款和永久性扣款。對暫時性扣款采取先掛賬，實際收回后再沖銷；對確定無法收回的欠費由相關負責人確認簽字后計提壞賬準備。準確反映醫院醫保欠費的賬面價值，防止虛增應收醫療款造成醫院資產的虛高。建議開具醫療收據結算醫保欠費時可采用預借票據方式。開具發票時即入賬，待資金收回時沖銷借款。此方式不僅能保證有價證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫保催款人員，積極推進醫保欠費的收回工作。

三、總結

第3篇

作者：楊小麗 賀春香

城鎮居民處于從小康向富裕水平過度的階段，而農村居民處于溫飽向小康水平過度階段；城鄉居民醫藥衛生支出占家庭生活消費支出分別為6.3%和10.2%，是除食物以外居民家庭生活消費支出構成中最重要的組成部分之一。參合情況截止2008年底，九龍坡區參加城鄉居民合作醫療保險的城鄉居民人數為29.86萬人，參保率為81.10%，選擇Ⅰ檔參保的人數為24.71萬人，占參保人數的82.75%。城鎮居民參保率為66.12%，參保者中54.94%的人選擇了Ⅰ檔；農村居民參保率為91.03%，參保者中幾乎所有的人都選擇了Ⅰ檔（97.88%）。籌資來源及籌資水平從調查結果來看，九龍坡區人均籌資116.50元，中央財政、地方財政和個人繳納在籌資總額中分別占36.19%、40.89%和22.44%。城鎮居民的財政補助資金基本上能及時到位，而農村居民的財政補助卻未能及時到位，從而導致Ⅰ檔人均籌資沒能達到90元的標準。基金使用及流向由于統籌層次低，為區級統籌，基金規模小，因此，在制度設計上較為保守，補償比例、封頂線設置較低，起付線設置較高（表略），導致基金使用率較低（67.21%）。補償基金主要流向基層醫療機構（表略）。

在籌資模式上，政府對于城鄉居民籌資水平的投入完全一致，2008年政府對城鄉居民的財政補助人均都是80元，克服了以往城鄉有別的醫療保障投入；在醫療費用報銷待遇上，只有檔次的差異，而沒有城鄉居民之間身份的差異。整合現有資源，統一城鄉醫療保險經辦操作重慶市自2003年開始建立新型農村合作醫療制度以來，經過5年的發展，已經形成了較為完善的管理體系，積累了低水平起步、有效控制醫療費用和基金風險、銜接醫療救助等成功經驗。2007年，在全國實行城鎮居民基本醫療保險試點時，重慶市結合統籌城鄉綜合改革配套試驗區的實際，依托新農合網絡信息平臺，將城鎮居民基本醫療保險制度建設與新農合制度銜接，建立了“城鄉居民合作醫療保險制度”，有效地整合了城鎮居民基本醫療和新農合管理機構的行政資源和網絡平臺，提高了管理效率，避免了資源浪費，節約了制度的運行成本。城鄉居民合作醫療的制度框架和運行機制基本形成建立了城鄉居民合作醫療保險管理中心，醫保管理中心通過對街、鎮社保機構人員和街道社區工作人員的培訓，基本建立起了城鄉居民合作醫療保險參保及日常管理體系。試點區確定并完善了定點醫療機構，制定了城鄉居民合作醫療保險定點醫療機構管理辦法，建成了網絡信息系統中心機房，中心機房與試點區各街鎮、社區實現了網絡連接，參保居民直接在戶口所在地的社區，通過網絡進行參保，農村機構在鄉鎮社保機構參保。參保居民抵御大病經濟風險的能力得到增強截止2008年底，九龍坡區農村居民參保率91.03%，與2007年參保率相比增加了7個百分點。2007年底九龍坡區從無到有建立起了城鎮居民基本醫療保險制度，盡管城鎮居民參保率僅為66.12%，但其從根本上解決了城鎮居民無醫療保障的問題。城鄉居民合作醫療基金的4／5用于住院費用補償，這極大地有助于緩解城鄉居民“因病致貧、因病返貧”的矛盾，增強了城鄉居民抵御大病風險的能力。促進了基層醫療資源的有效利用由于在制度設計時對基層醫療機構設置了低于高級別醫療機構的起付線和高于高級別醫療機構的補償比例，從而有效地引導了參保居民積極利用基層醫療機構提供的服務，實現了基本醫療服務的下沉，增加了基層醫療機構的醫療收入，促進了基層醫療機構人力資源和物資設備的合理利用，提高了衛生資源的使用效率，為基層醫療機構的發展創造了良好的人力、物質條件。

實踐探索中存在的問題政府財政投入未能及時到位，實際報銷比例較低城鄉居民合作醫療基金，由各級政府的財政補助和城鄉居民繳納的參保費構成。這些資金是否及時足額到位，關系到城鄉居民合作醫療的籌資穩定性。各級財政補助資金及時到位，是保障城鄉居民合作醫療保險制度得以存在和發展的必要前提。實踐中由于各級財政撥款滯后，醫保經辦機構擔心基金超支，故對參保城鄉居民的報銷設置了較高的條件，導致參保居民實際報銷比例僅25%左右。基金沉淀問題由于試點區統籌層次低，為區級統籌，基金規模小，因此，在制度設計上較為保守，補償比例、封頂線設置較低，起付線設置較高，導致基金使用率較低（表略）。統籌層次較低，“窮幫富”的現象較為突出由于試點區參保Ⅱ檔的居民人數較少，大約20%左右，基金總體規模較小，因此，在實際操作中有的試點區并未按規定實行Ⅰ檔、Ⅱ檔分別列賬核算，而是不同籌資水平統一列賬核算，從而導致參保Ⅱ檔的相對富裕的人員更多地利用了醫療衛生服務和更多地使用了醫療保險基金（表略）。管理體制不順城鄉居民合作醫療經辦機構究竟應掛靠在哪個政府部門下面，由于缺乏相應的政策依據，實踐中并未形成一致意見，出現了多種管理形式。有的試點區縣將經辦機構掛靠到區衛生局，有的區縣將其納入勞動保障部門的醫保中心，還有的區縣在衛生局和勞動保障部門以外，單獨成立了一個管理機構。但無論哪種形式在業務上都得接受來自市衛生局和勞動保障部門兩個方面的管理，導致實際工作中出現較多的困難。盡管目前重慶市依靠新農合的平臺，通過擴大模塊和整合功能，已實現了城鄉居民醫療保障統一的數據庫平臺和規范的信息化管理，但這種統一管理還是低水平的［5］，對醫療保障制度的行政和經辦管理尚未歸口統一，經辦機構需接受來自衛生局和勞動保障部門的雙重指令，給實際工作帶來了很多困難。因此，城鄉居民合作醫療制度還必須整合現有管理模式，建立統一的管理體制。