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1藥物治療方案及藥學監護

1.1改善心功能治療及藥學監護

1.1.1利尿劑

DCM的心功能不全是充血性的，利尿劑可緩解鈉水潴留，排出多余的水分，減輕心臟前負荷，緩解體、肺循環的淤血，從而能有效的改善心功能不全的癥狀。臨床中最常使用的是利尿作用較強的袢利尿劑呋塞米，考慮患者較年輕，腎功正常，對藥物反應較敏感，建議給與患者小劑量20mg靜脈推注，同時觀察患者尿量及癥狀變化，如效果不佳可調整劑量，監測血鉀，適當補鉀。該患者對利尿劑反應較好，尿量明顯增多，癥狀迅速緩解，故未調整劑量，待患者體重基本恒定，癥狀平穩后改為口服制劑繼續治療，該患者體重尿量變化見圖1。另外，給予患者安體舒通20mgqdpo，因為合用小劑量的安體舒通利尿更安全、有效，另外，安體舒通具有保鉀作用，同時可拮抗醛固酮分泌，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）[2]，住院期間該患者血鉀波動在4.27~4.82mmol•L-1，未出現血鉀異常。

1.1.2血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)

ACEI一直被公認是治療心衰的基石和首選藥物，ACEI不僅能改善心力衰竭的血流動力學異常，還能阻斷心力衰竭時神經內分泌系統的異常激活，抑制血液循環中的腎素-血管緊張素系統（RAS），抑制心肌重塑，從而改善預后，顯著降低死亡率，因心衰住院率，最嚴重的心衰患者受益也最大[2]。本患者治療之初選擇了咪達普利進行治療，5mgqdpo，該藥物的優點是咳嗽的不良反應發生率較低，耐受性較好。

1.1.3β-受體阻滯劑

使用β-受體阻滯劑治療擴心病曾存在很大的爭議，但是隨著臨床試驗證據的不斷積累，人們已經認識到β-受體阻滯劑在治療DCM中的作用，并在臨床中得以廣泛應用。迄今已有20個以上安慰劑對照隨機試驗結果一致顯示，長期使用β-受體阻滯劑治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率[2]。一般應在利尿劑和ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑，在沒有禁忌證的情況下，應盡早開始應用β-受體阻滯劑，同時監測患者心率變化。該患者選擇琥珀酸美托洛爾口服，小劑量起始，11.875mgqdpo，后給予調整劑量，患者耐受良好，心率控制在65次•min-1左右。

1.2抗栓治療及藥學監護

DCM的患者易并發房顫和血栓，形成血栓的主要部位是左心室心尖部和兩心耳。血栓的脫落形成栓子，造成栓塞，具有較高的致死率和致殘率，故應積極預防。華法林、阿司匹林等長期應用有防止血栓形成及栓子脫落的作用。本患者入院即給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，100mgqdpo預防血栓。入院第3日心臟彩超示：左室心尖部血栓形成，給予患者華法林抗栓治療，起始劑量2.5mgqdpo，同時監測INR值，目標為控制INR在2～3之間。應用華法林治療3d后，復查INR為1.4，據文獻報道[3]，患者服用華法林第3天應測定INR，如低于1.5，應該每天增加0.625～1.25mg（1/4～1/2片）；如高于1.5，可以暫時不增加劑量，等待7天后INR測定的結果。結合患者情況，如繼續維持原劑量，用藥7天后的INR值可能仍不達標，因此，藥師建議將華法林劑量增加至3.75mgqdpo。4d后，INR為2.0，基本達標。告知患者出院后門診復查INR，并根據結果調整劑量。每周監測1次持續1～2周，結果穩定可再減少監測次數，如1次/2周，1次/4周等。如果需要調節劑量時，仍需重新密切監測INR。加用或停用任何藥物時，或肝腎功能減退時應密切的監測。同時患者應注意檢測有無出血傾向，如牙齦出血，3個月后可復查心臟超聲。

1.3高尿酸血癥的藥學監護

擴張型心肌病的患者常合并有高尿酸血癥，需引起臨床藥師的關注。血清尿酸鹽超過416μmol•L-1(7mg•dl-1)時，可謂高尿酸血癥。無癥狀高尿酸血癥期僅有血尿酸增高，并無尿酸鹽沉積和組織炎癥反應，多數病人停留在此階段，而并未出現臨床癥狀，只有少部分病人發展為痛風。本患者即為無癥狀高尿酸血癥期，尿酸：477umol•L-1，一般認為此期不需治療，但應避免肥胖、過度勞累、過食、酗酒、受冷、受濕、關節損傷及精神緊張等可致痛風急性發作的因素，并且應定期進行隨訪觀察。該患者肥胖，體重指數為33.6，囑患者減肥，但降低體重不宜過快，因脂肪等組織分解過快，可引起血酮體及乳酸濃度升高，抑制尿酸排泄，甚至誘發痛風發作。另外，用ARB類藥物替代ACEI類藥物進行抗心衰治療，停用咪達普利，改用氯沙坦50mgqdpo，有證據表明同樣可以降低死亡率，使患者獲益。同時，氯沙坦有促進尿酸排泄的作用，能夠對高尿酸血癥進行干預，防止患者發展為痛風。

2患者教育

2.1疾病相關知識

使用簡潔的語言告訴患者擴心病的病因、病理、治療原則、護理、藥物作用機制、不良反應等內容。使患者對疾病和治療有一定的了解，有利于患者配合治療及評價療效。

2.2用藥指導

擴心病患者必須在醫生或藥師指導下堅持長期服藥，不可擅自調整藥物的種類及劑量、更不能隨意停服藥物。服藥過程中如出現惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、頭痛、咳嗽、牙齦出血、嘔血或咯血、黑便、心動過緩、乏力、胸悶、胸痛、黃綠視覺等應到門診就醫或電話咨詢藥師。

2.3自我監測

指導患者每天記健康日記，包括體重、尿量、心率、血壓、呼吸及鈉水潴留程度。重點注意體重、尿量及水腫情況，準確記錄24h尿量，如患者連續兩天體重增加0.5kg或以上，應引起警惕，患者病情可能反復，應回顧飲食情況，如進食液體量過大，應控制液體量，如尿量減少，應增加利尿劑用量，如調整后仍不能控制體重增加及鈉水潴留，應向醫生匯報以便調整用藥。同時應觀察有無四肢無力、惡心、嘔吐、心律失常等低血鉀表現。

2.4飲食指導

教育患者飲食以低鹽低脂、營養豐富、易消化的食物為主。控制鈉鹽的攝入，每日不超過食鹽5g；少食多餐，不宜過飽；避免辛辣、刺激食物。針對患者的高尿酸血癥，避免進食高嘌呤食物，如動物內臟(腦、肝、腎)、骨髓、海味、螃蟹等含嘌呤豐富的食物。患者服用華法林，富含維生素K的食物均可使華法林抗凝作用下降，如綠葉蔬菜、甘藍、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等，應避免大量食用[4]。

2.5心理指導

心功能不全患者病程長，病情反復，易誘發和惡化。患者往往情緒低落，內心焦慮，對治療及生活信心不足。本患者的特殊之處在于患者較年輕，與患者交流時要以親切語言安慰患者，理解患者，使之理解積極配合治療才能獲得更好的治療效果，提高患者的信心及依從性。同時患者需保持情緒穩定，避免焦慮、抑郁、緊張，以免病情反復甚至惡化。

2.6出院指導

告知患者合理休息，養成良好的作息習慣，可每天午睡。參加適當的戶外鍛煉如散步，打太極拳等，以提高活動耐力，但應避免疲勞。避免誘發因素，注意天氣變化，預防感冒。保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑。正確按醫囑服藥，定期門診隨訪，復查INR及肝腎功能等，病情變化時及時就診。

3討論

臨床藥師的最核心任務就是直接參與臨床藥物治療，充分參與到醫師、護士的治療團隊之中，積極開展藥學監護工作，提高臨床藥物治療的安全性、有效性和依從性，促進臨床合理用藥。擴張型心肌病的治療原則是改善心功能，預防血栓及栓塞，對癥治療合并癥，治療有癥狀的心律失常、降低猝死的危險和緩解心力衰竭的發展，提高患者的生活質量和延長壽命[5]。擴心病患者往往合并多種心血管疾病需同時服用多種藥物來治療疾病，此時的藥學監護顯得尤為重要。臨床藥師根據本患者的疾病特點，制訂并實施了詳細的藥學監護計劃，采取多環節的干預措施，向醫護人員提供治療建議，評價藥物療效，優化給藥方案，回答患者的咨詢，主動向患者進行用藥指導等，取得了比較理想的效果，表明臨床藥師在醫療團隊可發揮較為重要作用，保證患者的用藥安全有效，提現了臨床藥師深入臨床工作的價值。

作者：杜曉明龐露肇麗梅單位：中國醫科大學附屬盛京醫院藥學部