本站小編為你精心準備了醫(yī)保數品質考評體制交流材料參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

隨著醫(yī)療保險覆蓋面的日漸擴張,在院領導的領導和全院同志的共同努力下,醫(yī)保年度我院的醫(yī)保工作有了長足進展,收治病患較醫(yī)保年度增加%,住院病患平均費用降低%,醫(yī)療質量指標高出全院平均水平。醫(yī)保中心多次到我院審查,高度評析我院自費知情等制度的實施狀況。獲得此成績主要得益于醫(yī)院建立醫(yī)保數質量考評體制,努力為醫(yī)保病患提供滿意的醫(yī)療服務。下面是工作中的一些做法和體會與各位兄弟醫(yī)院商榷。

一、醫(yī)院在醫(yī)保改革中的合理定位

醫(yī)院在醫(yī)保工作中的定位決定了醫(yī)院采取的政策和措施。醫(yī)保管理不是權宜之計，不是上有政策、下有對策。醫(yī)院和醫(yī)保管理部門之間不是老鼠和貓的關系，而是魚和水的關系。院領導充分認識到醫(yī)保改革是醫(yī)療改革的重要一環(huán)，在目前醫(yī)保患者還不占主導地位的情況下，醫(yī)保改革就是醫(yī)院改革的前沿陣地。因此確定以醫(yī)保改革為契機，把醫(yī)保管理理念推及全院。院領導指出，目前醫(yī)保工作的重點是全院上下認真學習領會醫(yī)保政策，建立健全科學合理的醫(yī)保管理流程和制度，去迎接更大的挑戰(zhàn)。

二、推行醫(yī)保數質量考評體系

（一）考評體系的出臺

就醫(yī)保年度來講，醫(yī)保工作剛啟動，政策還在不斷調整，醫(yī)院工作的重點是協(xié)調各方面關系、理順各項流程、宣傳和普及醫(yī)保政策。那么年度呢？關系順了，流程通了，政策熟了，但不等于政策執(zhí)行就有了保障，靠事后管理、救火管理已經不能解決宏觀的控制問題。這時候的管理就是要運用戴明的PDCA（Plan、Do、Check、Action）理論，把醫(yī)保工作推進良性發(fā)展的軌道。

鑒于此，醫(yī)院根據市醫(yī)保中心與醫(yī)院簽定的協(xié)議書內容及醫(yī)保中心對各醫(yī)院制定平均定額的方法，建立了一套醫(yī)保數質量考評體系；并成立了醫(yī)保管理辦公室，負責日常的考評實施。

（二）考評體系的主要內容

1、制定科室平均定額目標值

醫(yī)保考評方案的核心問題是定額考評，醫(yī)保中心對醫(yī)院有平均定額指標，如果醫(yī)院內部不設立定額考評制度，則醫(yī)院會處于被動局面，為此，我們?yōu)楦鱾€科室制定了醫(yī)保病人平均住院費定額考評指標。為保證公平，防止簡單化，我們用近三年全院出院病人加權平均住院費與醫(yī)保住院平均定額比值作為調節(jié)系數，對各科室近三年出院病人加權平均住院費進行調節(jié)，所得結果作為科室年度醫(yī)保定額管理指標。

目標值=醫(yī)保住院費平均定額/醫(yī)院年住院費用加權平均值各科平均住院費

住院費用加權平均值=醫(yī)院年平均住院費 +年平均住院費 +年平均住院費用 

科平均住院費=年、年、和年科室實際人均住院費。

目標值不對單個病人，只對科室，按季度考評。

2、自費知情同意制度

自費知情同意制度是指對醫(yī)?；颊呤褂贸鲠t(yī)保范圍（含%及%以上按比例自費）的藥品、檢查、檢驗、治療時，經治醫(yī)生在實施前必須向患者說明使用自費項目的必要性及價格，征得患者的理解，并由病人（或家屬）簽字同意。醫(yī)保患者出院前，自費知情同意書隨出院通知書送達住院收費處。住院收費處審核并負責保存自費知情同意書。對未執(zhí)行自費知情制度的醫(yī)師，一經查實每例扣科室分；如果患者拒絕支付未經同意使用的自費項目，拒付費用由經治醫(yī)生或上級醫(yī)生承擔，無人承擔時，從科室獎金中扣除。

3、各部門操作失誤考評

對年度住院登記處、住院收款處、病案室、藥材科出現的常見錯誤操作進行整理，制定規(guī)范，加以考評。每例扣考評分分。對醫(yī)護人員常見錯誤如沒按規(guī)定使用醫(yī)保處方，處方項目填寫不全、出院帶藥違反規(guī)定進行明確規(guī)定并考評。

4、糾紛和缺陷考評

病人到醫(yī)保中心和院醫(yī)保辦投訴，經醫(yī)保辦查實屬違反醫(yī)保管理規(guī)定的，視情節(jié)嚴重程度扣科室獎金元。

醫(yī)護人員聯(lián)合病人騙保的，停止當事人執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護士）資格年，扣發(fā)科室季度獎金。

5、獎勵

對同期對比醫(yī)保收容量增加、平均住院費用控制好、自費率低、無投訴的科室進行季度獎勵，獎勵金從同期醫(yī)?？荚u扣款中開支。

（三）考評體系存在的不足

1、定額管理不夠細化

經過一年的定額管理，醫(yī)保病人的平均住院費基本達到要求，但由于沒有對自費率進行控制，導致病人住院費中自費比例偏高。為此，我們今年將重點提高標準定額內指標，對醫(yī)保病人的住院費進行結構調整，減輕病人負擔。

2、自費知情同意書的流程不順

由于自費知情同意書先到住院收費處審核，而我院審核把關嚴格，扣分也比較多，相應引起了醫(yī)生的高度重視。在自費知情同意書交接過程中，開始出現扯皮現象，如果發(fā)生丟失，很難確定責任方。因此新的考評方案將此流程改為隨病案保存，由醫(yī)保辦定期檢查，發(fā)生糾紛時查找病案，作為判斷的依據。

醫(yī)保管理是一個新課題，各個醫(yī)院都有很多值得借鑒的經驗。我院直接借鑒市醫(yī)保中心的管理辦法，把醫(yī)院的醫(yī)保辦當作是市醫(yī)保中心延伸的一個下屬單位，對醫(yī)保協(xié)議要求的先自行檢查和考評，因此做到了政策不走樣。在管理過程中體現公平、公正、公開，制定總目標，考評到科室，再由科室進行二次考評，充分調動了科室的積極性。年度我院主要醫(yī)保指標優(yōu)于年度，醫(yī)院醫(yī)保各項工作成效顯著，收到了增加病人、降低費用、提高質量的預期效果，并建立健全了一套管理機制，為今后全面實現醫(yī)改奠定了基礎。