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2009年7月～2011年3月，我們參照中華醫學會骨科學分會“中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南”［1］(簡稱“指南”)，對骨科大手術患者［特指人工全髖關節置換術(THR)、人工全膝關節置換術(TKR)和髖部周圍骨折手術(HFS)］［1－2］開展前瞻性術前靜脈血栓栓塞癥(VTE)危險分度［1］評估，針對性落實預防性抗凝等綜合性防治措施，配合醫療改進護理方法，與2008年1月～2009年6月行同類手術的613例患者進行比較，報道如下。

1材料與方法

1．1病例資料2009年7月～2011年3月收治的骨科大手術患者632例為觀察組;2008年1月～2009年6月行同類手術的患者613例為對照組，并參照“指南”回顧評估對照組患者的術前VTE危險分度。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，見表1。

1．2方法

1．2．1護理方法①對照組:按疾病診療護理常規［3－4］，以全身支持和功能重建恢復為重點，術后圍繞功能鍛煉和術后感染、關節脫位、假體松動、壓瘡等并發癥預防開展診療和護理。②觀察組:除按疾病診療護理常規［3－4］外，術前開展前瞻性VTE危險分度評估，針對性落實預防性抗凝等綜合性防治措施，并配合醫療改進護理方法。

1．2．2術前前瞻性VTE評估和宣教術前排查VTE危險因素，對有高風險因素患者，均進行詳細護理評估，采取合理護理措施。對創傷、制動、老齡、肥胖、既往VTE病史、預計手術時間＞45min的患者，給予靜脈血栓知識宣教，讓患者掌握腳踝背伸、跖屈、內旋、外旋等踝泵運動方法和腓腸肌、股四頭肌等長收縮技巧等。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等［1］。

1．2．3術后VTE綜合性防范①肢體擺放:適度抬高患肢，不在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。②早期功能鍛煉:麻醉復蘇即開始足趾主動活動，每間隔30min活動5min;術后6h開始踝泵運動，10～15組/次，2～3次/d;腓腸肌、股四頭肌等長收縮，肌群收縮保持10s/次，10次/組，4～5組/d;鼓勵患者勤翻身，多做深呼吸及咳嗽動作;病情允許情況下早期下床活動。③物理干預:彈力綁帶包扎;在功能鍛煉間隔期內，患者家屬配合對患肢肌肉進行擠壓，每次擠壓持續1min，1次/2h，每次10min［5］;手術次日開始，足底動靜脈泵30min/次，2次/d。④預防性抗凝:術后12～24h或手術次日拔引流管后，按醫囑皮下注射常規劑量低分子量肝素或口服利伐沙班10mg，qd。監測凝血酶原時間、血常規，觀察有無出血傾向。⑤適度補液:鼓勵患者多飲水，每日飲水量需＞1500ml，對不愿飲水的患者適當增加靜脈輸液量，保證每日尿量1500～2000ml。

1．3統計學處理應用CS13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2結果

觀察組深靜脈血栓形成(DVT)發生率明顯低于對照組;觀察組無肺動脈血栓栓塞癥(PTE)發生，對照組發生PTE2例，其中1例無DVT前兆。兩組VTE總發生率比較差異有統計學意義(P＜0.01)，見表2。

術后VTE發生率與患者術前VTE危險分度成正相關，即術前靜脈血栓栓塞癥危險分度越高術后VTE發生率越高(P＜0.05)，見表3。

3體會

3．1前瞻性干預的臨床意義骨科大手術圍手術期DVT形成的高發期是術后24h內，術后VTE是患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫院內非預期死亡的重要原因［1］。本研究顯示患者術前VTE危險分度越高術后VTE發生率越高，與文獻［1－2］描述一致。預防VTE應盡早進行，且應針對患者個體因素采取綜合性防范。對照組診療期間尚沒有一部完全明確的科學的防范骨科大手術VTE診療規范，基本是執行經驗性診療和護理，術前評估和宣教以治療常規和功能恢復為主，雖然術后以功能恢復為主要目的的鍛煉對防范VTE起到部分作用，但不能有效控制VTE發生率。觀察組是參照“指南”，在既往診療和護理常規的基礎上進行拓展，術前執行科學全面的前瞻性VTE危險分度評估，結合病例實際靈活應用開展教育干預，落實基本預防措施;術后通過合理的體位擺放、麻醉復蘇即開始早期功能鍛煉、預防性抗凝、適度補液及應用彈力綁帶、足底動靜脈泵等綜合性防范措施，有效改善患者術后存在的靜脈血流停滯緩慢及血液高凝狀態。通過綜合防范，觀察組患者靜脈血栓栓塞癥總發生率，明顯低于對照組。可見前瞻性干預具有科學性，對防治骨科大手術靜脈血栓栓塞癥具有積極作用。

3．2防范VTE應注意個體差異本研究結果顯示，術后VTE發生率與患者術前VTE危險分度正相關，即使采取了各種防范措施，骨科大手術患者VTE風險仍舊存在，與患者個體差異、原有基礎疾病、嚴重外傷史、年老耐受力差等因素有一定相關性。邵松等［6］突破常規，使用周期性充氣加壓系統預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓，取得滿意效果。結合文獻及對照組的護理教訓，筆者體會，診療護理過程中對高度和極高度VTE危險患者尤其應高度警惕，應加強以下幾點護理觀察和應對。

3．2．1細觀察早診斷下肢DVT典型表現為小腿疼痛不適、水腫、靜脈擴張和Homan征陽性，但實際上有典型表現的不足1/3，若下肢有創傷則會掩蓋血栓的表現［7］。嚴密觀察肢體腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。對難以判斷的肢體腫脹，可用皮尺測量患肢不同平面的周徑，雙側下肢同一部位周徑之差＞1cm則有臨床意義［8］。

3．2．2加強DVT患者護理對照組1例術后DVT形成患者繼發PTE，應重視該類患者的護理。正確給藥;絕對臥床，抬高患肢，高于肺平面20～30cm;禁止患肢按摩，禁止血栓形成的肢體進行靜脈輸液;注意保暖;保持大便通暢，避免用力排便，以防血栓脫落。當DVT患者出現胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時，要警惕PTE。

3．2．3警惕無前兆PTE對照組1例臨床PTE無DVT前兆，文獻報道約70%確診為PTE的患者，存在無癥狀性下肢DVT［9］，所以對骨科大手術患者觀察始終不可松懈。簡易呼吸皮囊、氣管插管等應急狀態備用，以備急需;重視患者主訴，當患者出現惡心、腹部不適等非特異表現，應高度警覺是否VTE。

3．2．4改進出院宣教骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后DVT形成的危險性可持續3個月，推薦藥物預防時間可延長至11～35d［1］。所以出院宣教應涵蓋靜脈血栓防治知識，提高患者居家治療的依從性和自我護理的能力。