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醫療報銷支付制度是我國推進現代社會建設的重要舉措，通過明確醫療支付標準和范圍，制定出科學合理的結算方法，使得廣大老百姓能夠“看得起病”，最終實現醫保全民化。醫保支付方式改革是國家推進醫療體制改革的基本要求，能夠實現對醫保基金的高效使用，進而達到規范各種醫療行為，帶動醫院改革良性發展的目的。

1醫保支付方式改革概述

按照支付對象的不同，可以將醫保支付方式分為對被保險方的支付和對醫療服務供方支付兩類。其中對被保險方的支付包括起付線、報銷比例和封頂線等，對醫療服務供方支付包括按項目付費、單病種付費等。本文著重探討的是醫療服務供方支付方式改革。

1.1醫療費用后付制轉向醫療費用預付制醫療費用預付制是國家、醫療機構通過預先支付醫療費用的方式，病人在接受醫療時只需要支付部分費用。醫療費用預付制明顯增加了醫療費用風險，轉變了以往以醫院為主的醫療方式，轉變了醫院的激勵機制，增加了醫院承擔的經濟風險，最終迫使醫院進行內部結構優化調整，實現醫療資源的高效配置。醫療費用后付制轉向醫療費用預付制可以有效控制醫療費用的快速增長，降低人民群眾的看病成本。

1.2單一支付方式轉向混合型支付方式隨著醫療形式的不斷變化，醫療支付形式也逐漸發生變化。每一種醫療支付方式都有其優缺點、適應性，不存在能夠適應所有標準要求的醫療支付形式。在不同的醫療形式下，采取相應的醫療結算方式可以促進醫療發展。按項目付費適用于體檢，總額預付制適用于預防性保健，DRGs－PPS(按疾病診斷相關分組預付費制)適用于專科醫療機構對危急重癥的治療。混合型支付方式能夠綜合多種支付方式的優點，彌補單一支付形式的缺點，是醫療保險支付方式近期的改革趨勢。

2醫保支付方式改革對醫院管理的影響

醫保支付方式改革對于醫院的經濟收入會產生直接影響，為了應對新形勢下的醫療發展趨勢，醫院應該積極適應總額預付、按病種付費等收費方式。同時醫保支付方式改革不僅僅是為了降低醫療成本，同時也是推動醫院管理機制改革的重要方式，促使醫院從關注總收入到降低醫療成本經營管理理念轉變。

2.1促使醫院在預算約束下拓展收入增加渠道當前我國醫院的盈利模式為“政府補助+市場收入”，其中政府補助的形式以醫保基金支付資金方式進行支付。我國為了有效控制醫療市場，不斷加大財政補貼力度，其中2011年政府補助資金占全國醫療機構總收入的56%，政府對于醫療市場的控制力度不斷加大。在此背景下，醫院的經營壓力不斷增加，只有接受醫保經辦機構的費用控制，從自身管理角度出發，不斷降低醫療成本，從而在預算約束下達到最佳的收益方式。在醫療改革的不斷推進下，藥品和醫療檢查收入將會從醫院的盈利渠道轉變為醫療成本。在此背景下，醫院不得不采取控制藥品成本，在醫療需求和控制藥品收入中達到利益平衡點。同時通過轉變醫保支付方式，可以重組醫院的“產業鏈”，促使醫院不斷優化管理，從醫療機構規模增長向質量效益擴張變化，不斷提升自身的醫療服務水平。

2.2促使醫院逐漸開展內部控制改革通過醫保支付制度改革能夠打破醫院傳統的收費體系，通過經濟杠桿的引導下，充分發揮出醫院的主觀積極性，將工作重心逐漸從醫療收費到提升醫療水平和控制醫療成本方面，進而實現醫療的現代化發展。總額預付支付方式是醫保經辦機構通過預先支付某段時間內的醫療總費用，醫院等醫療機構在醫療費用額度內提供相應的醫療服務的醫療支付方式。與其他醫療支付方式相比，總額預付支付方式具有醫療成本控制好、醫療資金使用效率高等優點，因此可以作為醫保費用控制的主要方式。在總額預付支付方式下，醫院全年的實際醫療費用不高于總額，醫保經辦機構則會全額發放補貼資金，而當醫院全年的實際醫療費用大于總額時，超出的部分由醫院自己承擔。總額預付方式迫使醫院想盡一切辦法將成本控制在預算額度內，因此該方式費用控制效率高，管理成本較低，可以最大限度地實現醫療資源的合理化配置。在經濟杠桿的作用下，促使醫院逐漸開展內部控制改革，轉變醫療服務目標，重點監控醫療安全和質量，最終全面提升醫療服務能力。

3醫院管理的應對策略

3.1保證醫療質量，降低醫療成本醫療支付方式的改革導致醫院盈利模式的轉變，醫院將工作重心逐漸從醫療費用轉移到醫療質量上，想方設法提升自己的醫療水平。醫保部門通過對醫院進行評級管理，就醫院費用控制、醫療安全與質量、信息管理、內部控制等內容進行科學的評定，最終對醫院進行評分，這樣就迫使醫院不得不保證醫療質量。同時在總額預付支付方式下，醫院只有通過降低醫療成本的方式，選擇最有效、最安全、成本最低的醫療方案，才能夠獲取最大的經濟效益。在總額預付支付方式下藥品成本仍然是醫院醫療成本的重要內容，在保證療效的基礎上，醫院應該盡可能選用價格較低的藥品，盡可能少用或者不用價格昂貴的藥品，合理控制藥品的數量，杜絕多開藥、濫開藥現象的出現。

3.2加強醫院內部成本核算和成本管理為了積極應對醫療支付方式改革帶來的沖擊，醫院從戰略角度出發，將醫院的成本環節進行識別與分析，加強醫院內部成本核算和成本管理，分析影響成本的主要因素，積極尋求降低成本的途徑。始終將成本控制作為管理的核心理念，通過對醫療服務中各種成本因素的有效識別與控制，堅持成本定價法，以成本核算體系和數據作為內部成本核算的方法，充分運用成本數據以及信息化管理方法，保證成本管理的有效性與持續性，進而為制定成本戰略決策提供支持，以利于醫院競爭優勢的形成。為廣大患者提供優質、高效、低耗的綜合服務，吸引更多的醫療消費，占有更大醫療服務市場的能力，并且以此為基礎提升醫院的軟硬件實力，擴大醫院的市場影響力，進而達到穩人心、樹信心、創效益的綜合目標。

3.3明確醫院組織模式，加強醫院組織管理醫院組織模式對于總額預付支付方式的實施具有重要的意義，因此要從病案管理部門和信息管理部門方面入手加強組織管理。病案數據涉及醫院收費數量、總類的額定，病種結算辦法依賴于病案數據，因此病案數據的質量對于醫保支付的影響是巨大的。因此病案管理部門要積極承擔起業務管理職能與行政管理職能，加強對人員的業務技能的培養，積極引進高素質的人才;信息化技術的發展對于醫保支付方式的改革起到了巨大的推動作用，信息管理部門應該提供完整、準確的數據，積極調整自己的工作重點，不斷適應醫院的信息化發展需求。除此之外，還應該建立病人的電子病歷，從而實現對病人病理信息完整的記錄和調閱。

作者：朱培菱 單位：山東省滕州市中心人民醫院 醫保結算科