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摘要:目的:探討闌尾切除術后腹腔引流管拔除后并發引流孔長期滲出的原因及對策。方法:我院2000年7月至今年闌尾切除術并腹腔沖洗引流術的患者共1882例,對腹腔引流管拔除后并發引流孔長期滲出的26例患者臨床資料進行回顧性分析。結果:1882例患者中發生引流孔長期滲出26例,并發率為1.38%,引流管拔除后滲出時間最短8d,最長78d,其中3例為引流孔閉合后又破潰滲出。結論:腹腔引流管拔除后并發引流孔滲出是闌尾切除術后較為常見的一種并發癥,引流孔大多數在3d內停止滲出并閉合,少數病人出現引流孔長期滲出不止,并發引流孔長期滲出的原因復雜,應根據不同原因做出相應的處理。

關鍵詞:闌尾切除術;腹腔引流管;并發癥;滲出液

腹腔引流管拔除后并發引流孔滲出是闌尾切除術后較為常見的一種并發癥。本文對我院2000年7月至今年闌尾切除術并腹腔沖洗引流術的患者共1882例,26例腹腔引流管拔除后并發引流孔長期滲出,現總結報告如下:1資料與方法1.1一般資料:我院自2000年7月至今闌尾切除術并腹腔沖洗引流術的患者共1882例,腹腔引流管拔除后并發引流孔長期滲出的有26例,其中男性16例,女性10例,年齡4-78歲,中位年齡38歲,其中急性化膿性闌尾炎5例,急性壞疽性闌尾炎12例,急性壞疽并穿孔性闌尾炎9例,26例患者中合并切口感染5例,合并門靜脈炎2例。

1.2方法:26例患者均采取右下腹經腹直肌切口,行闌尾切除并腹腔沖洗引流術,其中5例因闌尾根部穿孔并盲腸部分壞疽行盲腸裂口褥式縫合修補術,術中強調盡量清除膿苔并徹底沖洗腹腔,其中23例將腹腔引流管置于盆腔,3例置于結腸旁溝,拔管前24h引流量少于5mL,且拔管前無膿性引流液,引流管一般在術后48-72h拔除[1]。

2結果

2.11882例患者中并發引流孔長期滲出26例,發生率為1.38%,所有患者引流管拔除后滲出時間最短8d,最長78d,平均14d,26例中14例伴有低熱,5例高熱(均為不規則高熱),9例伴有不同程度腹脹,13例拔出時有較多膿性液,之后為持續少許炎性滲出液,11例一直為炎性滲出液,2例為含糞便臭味膿性液,另有3例引流孔閉合后又破潰滲出。

2.2腹腔引流管拔除后輔助檢查情況:血常規白細胞計數正常6例、升高13例、降低2例;中性粒細胞比例正常9例、升高14例、降低3例。腹腔引流管拔除后B超檢查發現腹壁下膿腫3例,盆腔積液7例,腹腔膿腫形成4例。26例患者均行滲出液細菌培養,其中19例為大腸埃希氏桿菌,7例無細菌生長。

3討論

闌尾切除術總被認為是“小手術”,多由低年資醫師實施,對各病理類型闌尾炎的術中和術后處理缺乏經驗,外科基本原則掌握不好,導致術后腹腔引流管拔除后并發引流孔長期滲出。滲出多在肌層、皮下,因在牽拉腹內斜肌、腹橫肌時,肌纖維受到一定程度的損傷及滲血,縫合腹膜后常在腹膜和肌層間留有一死腔,導致積液,易引起細菌繁殖、化膿[2]。分析其原因我們認為一方面是因為在術中膿苔清除不理想、沖洗腹腔不徹底,總把希望寄托于引流與術后抗生素的應用;第二,在術后拔除引流管前,引流管不通,腹腔內的殘余膿液不能很好的引出,是造成拔管后引流口不斷有液體流出的常見直接原因,腸瘺也是直接原因;第三,腹腔引流管拔除后并發引流管軟組織化膿性感染、盆腔積液、形成腹壁下膿腫、腹腔膿腫均是間接原因。本組引流管周圍軟組織化膿性感染10例、引流管周圍腹壁下膿腫形成3例、盆腔積液7例、腹腔膿腫形成4例、腸瘺2例。

引流管周圍軟組織化膿性感染與腹壁下膿腫形成方面:大多數因拔除引流管前,引流管不通,腹腔內的殘余膿液不能很好的引出,盆腔內積液自引流管周圍向外滲出,繼而導致引流管周圍軟組織化膿性感染,局部可出現不同程度紅、腫、熱、痛,本組有1例波及到右側腹股溝區,1例波及到右側腰腹部。嚴重者可導致腹壁下膿腫形成,這種情況下只能拔管,拔管后引流口不斷有液體滲出。另外如果引流管的腹壁戳孔較小,盆腔內積液不能自引流管周圍向外滲出,積液更易在引流管周圍導致引流管軟組織化膿性感染與腹壁下膿腫。盆腔積液與腹腔膿腫方面:因被膿性團塊組織所堵塞致引流管不通,腹腔內的殘余膿液不能很好的引出,造成假性引流量較少,盆腔內膿液集聚。拔管時如果將堵塞之膿性團塊組織一起帶出后,可見自引流管孔溢出較多膿性積液,從而導致長期滲出;拔管時如果未將膿性團塊組織一起帶出,反而將膿性團塊組織殘留于引流孔的竇道內,從而導致腹腔膿腫形成以及引流孔長期滲出。腸瘺方面:多見于因根部穿孔并盲腸部分壞疽而行盲腸裂口褥式修補術的患者。引流孔可排出含糞便臭味膿性液從而導致長期滲出,本組有1例長期滲出達78d;另外如果腸瘺瘺口很小,引流孔不排出含糞便臭味膿性液,但可因腸瘺瘺口引起周圍炎性滲出,從而導致長期滲出,這種情況須排除以上所有情況,本組有1例長期滲出達65d。

切口內放置引流選用引流材料十分重要,是確保引流通暢,及時排出積液、積膿、積血等,減少并發癥的關鍵[3]。由引流管軟組織化膿性感染導致引流孔長期滲出,我們主要采取在引流孔內置凡士林油紗條或將引流孔擴大后置凡士林油紗條的方法充分引流。同時早期依據滲出液細菌培養及藥敏實驗結果加強抗感染治療;腹壁下膿腫導致引流孔長期滲出,我們采取在B超定位下由引流孔置入中空金屬導尿管將膿腫壁戳破,然后再置入引流管沖洗引流,并依據細菌培養及藥敏實驗結果加強抗感染治療;對于盆腔積液導致引流孔長期滲出,在B超定位下由引流孔重置入引流管引流,并依據細菌培養及藥敏實驗結果加強抗感染治療;腹腔膿腫導致引流孔長期滲出,闌尾切除術后腹腔膿腫形成原則上以非手術治療為主。依據細菌培養及藥敏實驗結果加強抗感染治療,可用二聯或者三聯,右下腹早期熱敷,年齡大或體質弱的可加強營養支持,多數腹腔膿腫經姑息治療可以痊愈,隨之閉合引流孔滲出痊愈。1個月以上經久不愈的需二次手術治療。本組2例均為低位腸瘺,且流量低,腸液丟失少,一旦腸外瘺明確,應立即應用抗生素控制感染,保持引流通暢,加強瘺口局部的護理,防止糞水性皮炎,經腸內營養給予要素飲食基本能維持內穩態平衡,必要時配合腸外營養;最終形成管狀瘺而治愈[4],本組均未手術。

很多私人診所,甚至部分正規醫院的醫務人員在明確診斷闌尾炎后,為了自己的利益,先予以保守治療,病情加重甚至闌尾穿孔后再建議手術,這是極其錯誤的[5]。對于急診患者大多應采取手術治療,且術中強調盡量清除膿苔并徹底沖洗腹腔,不要把希望寄托于引流與術后抗生素的應用;發現腹腔感染嚴重應該果。

斷延長切口,腹腔反復沖洗;縫合傷口不留死腔,可減少引流管周圍軟組織化膿性感染的擴散和腹壁下膿腫形成。手術后經常檢查引流管是否通暢,有無堵塞、受壓、扭曲,防止引流管堵塞;有時可能被膿性團塊組織所堵塞,造成假性引流量較少,要注意鑒別;嚴格拔除引流管的指征,拔除引流管時可擠壓引流管使其形成負壓將堵塞膿性團塊組織帶出。必要時拔管前行腹部B超檢查了解盆腔有無積液或膿腫形成。這些均是積極有效的預防方法。